Haigekassal on seadusest tulenev õigus ja kohustus kontrollida ravikindlustuse raha kasutamise sihipärasust, sh meie rahastavate teenuste kvaliteeti ja põhjendatust. Jälgime ravikindlustushüvitiste maksmise aluseks edastatud andmete kvaliteeti ja lepingute täitmist regulaarselt elektroonsete standardkontrollide ja aruannete kaudu. 

Kindlustatute õiguste kaitseks jälgime ka regulaarselt teenuste kättesaadavust haigekassa lepingupartnerite juures. 

Loe lähemalt:

Ravikindlustushüvitiste kontroll

Kvaliteetne tervishoiuteenus tagab patsiendile parema tervise ja suurendab kogu tervisesüsteemi toimivust optimaalsema ressursikasutuse kaudu.  Eesti Haigekassal on haigekassa seaduse alusel kohustus kontrollida osutatud teenuste põhjendatust ja kvaliteeti.

Haigekassa usaldusarstid pööravad dokumentide (raviarved, soodusretseptid, töövõimetuslehed) kontrollil tähelepanu väljamakstava ravikindlustushüvitise vastavusele õigusaktides toodud tingimustele ning lisaks ka teenuse kvaliteedile ja osutamise põhjendatusele. Haigekassa poolt tasustatud tervishoiuteenused ja hüvitatavad soodusretseptid ning töövõimetuslehed peavad olema meditsiiniliselt põhjendatud ja vastavuses kehtivate õigusaktidega. Kontrolli teostamisel võrreldakse ja analüüsitakse nii rahalisel dokumendil kui ka viimase baasil raviasutusest tellitaval ravidokumendil olevat infot.

Kontrollitavate teemade valikul lähtutakse mitmetest valikukriteeriumidest: suur varieeruvus ravitegevuses tervishoiuteenuste osutajate lõikes; oluliselt suurenenud ravikindlustushüvitiste kulu; oluliselt suurenenud osutatud tervishoiuteenuste/soodusravimite maht; suur varieeruvus raviarvete andmete kodeerimises tervishoiuteenuse osutajate lõikes jm. Kontrollitavate rahaliste dokumentide ja asutuste loetelu saadakse juhuvaliku meetodil, st igal valitud teemal ei kontrollita kõiki lepingupartnereid.

Lisaks tutvutakse ravidokumentidega tihtipeale seoses tööandjate või patsientide järelepärimistega, andmaks tõstatatud küsimustele vastuseid.

Haigekassa arutab kõikide kontrollide tulemused läbi inspekteeritud asutustega ja juhib tähelepanu puudustele. Vajadusel viiakse läbi järelkontroll või algatatakse koostöös erialaseltsiga vastava teemaline kliiniline audit. 

 

Vaata lisaks

Kontrollide plaan

2017. aasta II poolaasta sihtvaliku kontrollide teemad

  • Hambaproteesihüvitiste arvete põhjendatud tasumine
  • Perearstide poolt saadetud laboriuuringute saatekirjade arvu ja laekunud laboriuuringu vastuste vastavus. 
  • Uute antikoagulantide väljakirjutamise tingimustest kinnipidamine
  • Eripärad perearsti töös teatud nimistutes põhjustavad nimistu patsientide sagedasema pöördumise EMOsse 
  • Alla 19-aastaste hambaravi kontroll 
  • Koolitervisoiu teenuse osutamine/7-8aastaste laste (1.klass) läbivaatus kooliõe poolt (osutatud teenuse vastavus lepingutingimustele ja tegevusjuhenditele; dokumenteerimise vastavus nõuetele)
  • Õe iseseivate vastuvõttude põhjendatus.
  • Operatsioonide puhul raviarvetel ebakohased diagnoosikoodid (DRG 461, 468) 

Ravijärjekordade kontroll

Eriarstiabi, õendusabi ja hambaravi raviteenuste ooteaegade jälgimiseks esitavad raviasutused haigekassale regulaarselt ravijärjekordade aruandeid. Haiglavõrgu arengukava (HVA) haiglad esitavad igakuiselt ülevaate eriarstiabi plaaniliste ambulatoorsete vastuvõttude tegelikust ooteajast eelmisel kuul (tagasiulatuv ravijärjekordade aruanne) ning etteulatuva ravijärjekordade aruande. Valikupartnerid esitavad kord kvartalis etteulatuva ravijärjekordade aruande.

Ravijärjekordi kontrollitakse regulaarselt ka kohapealsete külastuste käigus. 

Lisaks viib haigekassa kas kohapealsete kontrollide või haigekassa andmebaasi andmete alusel läbi HVA haiglate pikkade ooteaegade põhjalikuma kontrolli ja analüüsi

Vaata lisaks

Eriarstiabi järjekordade statistika

 

Eriarstiabi, õendusabi ja hambaravi järjekordade

pikkused ja põhjused(kvartalite kaupa)

2017

I kvartal

II kvartal

 

2016

2015

Eriarstiabi ravijärjekordade detailandmed (HVA, ambulatoorsed)

2017

I kvartal

2016

I kvartal
I
I kvartal

III kvartal

IV kvartal

2015

Juhime tähelepanu, et haigekassa küsib raviasutustelt ravijärjekordade andmeid igakuiselt 1. kuupäeva seisuga. See tähendab, et 1. kuupäeval oli raviasutusse helistades võimalik broneerida arstiaeg tabelis näidatud ooteajaga. Ravijärjekordade seis muutub igapäevaselt, konkreetsel päeval vabade aegade ning ooteaja kohta saab infot raviasutusest. 

Eriarstiabi ravijärjekordade info on toodud vaid haiglavõrgu arengukava ehk HVA haiglate kohta:

Ida-Tallinna Keskhaigla
Lääne-Tallinna Keskhaigla
Tallinna Lastehaigla
Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Hiiumaa Haigla
Ida-Viru Keskhaigla

Järvamaa Haigla
Kuressaare Haigla
Lõuna-Eesti Haigla
Läänemaa Haigla
Narva Haigla
Põlva Haigla

Pärnu Haigla
Rakvere Haigla
Rapla Maakonnahaigla
Tartu Ülikooli Kliinikum
Valga Haigla
Viljandi Haigla

 

Eriarstiabi ravijärjekordade põhjused graafikuna 2014-2015 ja 2016-2017 (HVA haiglate kohta).

Eriarsti vastuvõtule on võimalik mitmetel erialadel pöörduda ka teiste Eesti Haigekassa lepingupartnerite juurde.

Kindlustatul on õigus valida ükskõik millist raviasutust haigekassa lepingupartnerite hulgast, sõltumata oma elukohast.

 

 

Üldarstiabi kättesaadavuse kontroll

Haigekassa kontrollib regulaarselt perearstidega sõlmitud lepingute täitmist ja üldarstiabi kättesaadavust, mille kohaselt ägeda tervisehäirega patisent peab pääsema vastuvõtule pöördumise päeval, teised patsiendid viie tööpäeva jooksul.

Iga perearstikeskust kontrollitakse vähemalt üks kord kolme aasta jooksul, seega ühel aastal külastatakse ligikaudu kolmandikku kõigist perearstidest.

Üldarstiabi kättesaadavuse kontrolli viivad läbi haigekassa usaldusarstid külastades perearstikeskust, mis võimaldab saada kõige parema ülevaate tegelikust olukorrast ning annab ühtlasi võimaluse sisuliste probleemkohtade aruteluks ja lahenduste leidmiseks lähtuvalt külastatava perearsti olukorrast.

Nimistute külastuste käigus arutab haigekassa perearstidega lisaks sisulisi teemasid, mis toetavad kvaliteetse perearstiabi arengut ning aitavad kaasa ka kättesaadavuse parandamisele. Käsitletavate küsimuste ring on lai ning sõltub konkreetsest perearstist. Peamised teemad on perearsti tulemused kvaliteedisüsteemis, uuringufondi kasutus, koostöö eriarstidega, e-konsultatsioon. Lisaks vastavalt piirkonna probleemidele arutatakse ka koolitervishoiu korralduse, sõeluuringute hõlmatuse, ravijuhendite kasutamise ja kättesaadavuse teemasid.

Lisaks sellele kontrollitakse perearstide tööd ka patsientide kaebuste põhjal või järelkontrollina probleemide ilmnemise järgselt.

Kontrolliga hinnatakse iga perearsti individuaalselt. Koondaruandes on välja toodud kontrolli tulemused summeerituna piirkondade kaupa ning Eestis kokku.

Perearstide kättesaadavuse 
kontrolli tulemused

2016 aasta

Perearstiabi kättesaadavuse
koondaruanne

2016 aasta

2015 aasta 2015 aasta

2014 aasta (xls)

2014 aasta

2013 I pa , II pa

2013 I pa , II pa