Пакет медицинского страхования – перечень и цены услуг здравоохранения

Из поступающих больничной кассе денег – части социального налога на медицинское страхование – на основании заключённых договоров оплачивают оказанные имеющим медицинскую страховку людям лечебные услуги и исследования здоровья.

Все получаемые за страховку различные услуги включены в так называемый медицинский пакет, который компенсирует больничная касса. Иногда люди ошибочно предполагают, что медицинская страховка покрывает все связанные с медициной расходы. Большую часть услуг здравоохранения больничная касса компенсирует в полной мере, однако за некоторые услуги и лекарства нужно частично платить также пациенту.

Частично или полностью оплачиваемые за застрахованного услуги:
1. Частичная или полная оплата медицинских услуг учреждению здравоохранения, в том числе:
● визит на приём к врачу или медсестре (смотри также платы за услуги)
● диагностические обследования
● лечебные процедуры
 профилактические мероприятия
● операции и т.п.;

2. Предоставление более льготных лекарств застрахованному или компенсации аптекам за льготные лекарства (смотри также страничку льготных лекарств)
3. Компенсация медицинских устройств – например, тестовые полоски глюкометра, устанавливаемые во время операции или после операции медицинские устройства и т.д. Подробный перечень на страничке медицинских устройств

4. Денежные компенсации застрахованному - компенсация по временной нетрудоспособности, компенсация за зубные протезы пожилым и др.п.

5. Содействие развитию здоровья - например финансирование проверок по профилактике рака.

Медицинское страхование можно характеризовать двумя измерениями: величина страхового пакета показывает, как много услуг и других компенсаций финансирует больничная касса (перечень услуг). Глубина страхового пакета разъясняет, в каком размере услуги и компенсации покрываются больничной кассой (сколько платит больничная касса за услугу). За что и в каком точно размере больничная касса оплачивает не денежные компенсации, определено в трёх правовых актах, самым важным из которых является перечень услуг здравоохранения.

Больничная касса и лечебные учреждения

Бюджет больничной кассы состоит в основном из части социального налога на медицинское страхование, которая в преобладающей части используется для оплаты лечебных услуг и лекарств застрахованного. За лечебные услуги застрахованного в больничной кассе человека больничная касса платит лечебному учреждению на основании договора. Условием оплаты является то, что оказываемая лечебным учреждением услуга должна быть частью пакета медицинского страхования (см. первый абзац).

Договоры заключены с лечебными учреждениями по всей Эстонии. Вся сумма, предусмотренная для лечебных услуг больничной кассы, распределяется между региональными отделениями в соответствии с количеством застрахованных в регионе обслуживания. При распределении бюджета специальной врачебной помощи за основу берутся все застрахованные в регионе, в случае детского лечения зубов количество лиц в возрасте до 19 лет,  и в случае лечения по уходу количество в регионе лиц старше 65 лет. На основании этого больничная касса заключает с лечебными учреждениями договоры для покупки лечебных услуг.

Что такое перечень услуг здравоохранения и зачем он нужен?

В перечне услуг здравоохранения находятся все лечебные услуги, процедуры, необходимые в больнице лекарства и др. входящее в пакет медицинского страхования вместе с их ценами и условиями оплаты за них. За услугу, упомянутую в перечне услуг здравоохранения, больничная касса платит лечебному учреждению в случае, если она оказана застрахованному человеку по медицинскому показанию.

Критерии изменения перечня и порядок и условия их оценки определены Правительством Республики. Перечень услуг здравоохранения обновляют раз в году в соответствии с необходимостью и финансовыми возможностями медицинского страхования, чтобы человек мог получить более лучшее возможное лечение, учитывая доказательное обоснование (в том числе медицинскую действенность) и затратную эффективность.

Больничная касса может платить только за те услуги здравоохранения, на тех условиях и максимально по той цене, которые установлены Правительством Республики в постановлении о перечне услуг здравоохранения. Цены средств оказания услуг, таких, как устройства, инструменты и т.п., меняются; и используемые в здравоохранении методики и организация лечения развиваются. Поэтому меняются также расходы, и финансирование должно этому сопутствовать. Тем самым выбор услуг здравоохранения и цены необходимо постоянно обновлять. Для того, чтобы принимать решения для осуществления изменений, проводится  предварительная работа по сотрудничеству с врачами-специалистами, привлекаются эксперты в своей области, проводятся основательные анализы. Перечень услуг здравоохранения обновляют в сотрудничестве с семейными врачами, больницами и врачами-специалистами.