ПАРТНЕРУ

Компенсация за зубное лечение и ее внедрение

Все зубные врачи приглашаются для заключения договоров с Больничной кассой. Заключив договор, зубные врачи смогут предлагать пациентам новую компенсацию зубного лечения.

Начиная с 1 января 2018 года Больничная касса Эстонии компенсирует зубное лечение взрослым пациентам в размере 40 евро в год (доля самофинансирования пациента 50%). Пожилым, беременным, мамам детей до 1 года и другим уже получающим компенсацию людям станут выплачивать повышенную компенсацию в размере до 85 евро в год (доля самофинансирования пациента 15%).

Компенсации за зубное лечение можно получить только у тех зубных врачей, которые заключили договор с Больничной кассой и только за те услуги, которые включены в пакет первичных стоматологических услуг, включенных в список компенсируемых медицинских услуг Больничной кассы.

Для того, чтобы сделать быстрым и простым оказание стоматологических услуг и использование компенсаций как для оказателей услуг, так и для застрахованных Эстонии, расчет и обмен данных лимита компенсации будет проводиться электронным путем между Больничной кассой и оказателями стоматологических услуг. Для этого между Больничной кассой и оказателем стоматологических услуг будут заключены договора оказания услуг.

Важно знать!

Заключенный с Больничной кассой договор обеспечивает Вам возможность получить от Больничной кассы компенсацию за зубное лечение.
Больничная касса разработала договора совместно с Союзом зубных врачей Эстонии к концу марта, после этого мы также организовали специальные информационные дни для всех заинтересованных зубных врачей.
В договоре оказания услуг фиксируются главным образом основные принципы электронного расчета и обмена данных. Процесс заключения договора старались сделать как можно простым и с заключением договора у зубных врачей не создаются дополнительные обязательства по объемам оказываемых услуг, времени их оказания и др.
Договор, заключенный с Больничной кассой, не обязывает оказывать все стоматологические услуги на основании цен из списка медицинских услуг Больничной кассы - конкретные цены действуют только для тех услуг, которые включены в список первичных компенсируемых стоматологических услуг и только в пределах компенсации. После превышения лимита компенсации и для всех остальных услуг зубной врач может предлагать услуги по собственному прейскуранту.
Благодаря электронному расчету компенсацию можно будет использовать в течении нескольких визитов - до того, как годовой лимит (40 или 85 евро) будет использован.
Компенсация охватывает первичные услуги зубного лечения, список которых составлен в сотрудничестве с Союзом Зубных Врачей Эстонии.

Кто входит в целевую группу получателей компенсации?

В целевую группу получателей компенсации в 40 евро (для взрослых) входят все застрахованные мужчины и женщины в возрасте от 19 до 63 года.

В целевую группу получателей компенсации в 85 евро входят:

Лица, которым на основании закона о пенсионном страховании назначена пенсия по нетрудоспособности или пенсия по старости;

Лица, которым на основании закона о пособиях по нетрудоспособности определена частичная или полная потеря трудоспособности;
лица, которым на основании закона о государственном пенсионном страховании была назначена пенсия по нетрудоспособности или пенсия по старости;
Застрахованные лица старше 63 лет;
беременные;
мамы детей младше 1 года;
лица, у которых вследствие оказанных медицинских услуг возникла повышенная потребность в получении услуг зубного лечения.
Люди, состоящие на учете в качестве безработных в кассе по безработице
Люди, получавшие суточные в течение двух календарных месяцев, предшествующих месяцу лечения зубов.

Оказываемые медицинские услуги

Больничная касса совместно с Союзом Зубных Врачей Эстонии составили пакет первичных стоматологических услуг для взрослых, которые компенсируются взрослым пациента на основании списка медицинских услуг:

первичный или повторный визит к стоматологу
диагностика (в том числе рентгеновские снимки);
установка лекарства и временной пломбы;
установка постоянной пломбы;
ампутация и удаление зуба;
вскрытие гнойника и процедуры по его лечению;
услуги по лечению корней зубов;
куретаж;
поверхностное и инъекционное обезболивание.

Детальный список первичных услуг зубного лечения

Услуги, оказываемые в рамках компенсации, их условия применения и список цен можно проверить в списке медицинских услуг, компенсируемых Больничной кассой, глава 10, параграф 74, часть 1 и 2: https://www.riigiteataja.ee/akt/129042017007.

Как выглядит процесс оплаты и расчета в случае наличия компенсации?

Процесс расчета и оплаты договорным партнерам-оказателям стоматологических услуг, подлежащим компенсации выглядит в общем случае следующим образом:

Весь обмен информацией и расчеты, связанные с учетом неденежной компенсации, происходит по электронным путям через программное обеспечение, используемое оказателем услуг зубного лечения.
До оказания услуги пациенту у оказателя услуг есть возможность проконтролировать статус медицинского страхования в базе данных Больничной кассы, лимит возможной компенсации (40 € или 85 €) и ее остаток;
Человеку могут быть оказаны необходимые услуги по зубному лечению, среди которых могут быть как услуги, компенсируемые Больничной кассой, так и некомпенсируемые услуги;
После оказания услуги проводится электронное предоставление счета Больничной кассе через программное обеспечение (оказатель услуг должен войти в систему, идентифицировав себя через личную ID карточку или другой сервер безопасности); в случае, если во время визита оказываются как компенсируемые Больничной кассой услуги, так и полностью платные услуги, то в предоставляемом Больничной кассе счете за лечение должны быть представлены все услуги и их количества, которые входят в пакет компенсируемых услуг. Также в счете должны быть указаны их полная стоимость для каждой услуги отдельно;
в случае, если предварительно у данного человек не проводился контроль лимита, лимит контролируется уже в ходе расчета и на счете лечения сразу получают сумму, которую Больничная касса платит за пациента. Расчет суммы проходит с учетом имеющегося лимита пациента, цен услуг в списке цен медицинских услуг Больничной кассы, а также количества услуг;
после этого составленный счет предоставляется Больничной кассе и проводится параллельный расчет с пациентом, т.е. разницу между полной ценой счета за лечения и суммой компенсации Больничной кассы платит пациент;
оказателю услуг Больничная касса платит на основании счета за лечения и приведенной на счете суммы компенсации.

Если в ходе визита человеку были оказаны услуги в сумме, меньшей чем возможная для него сумма компенсации за год, то согласно конкретной услуге, их количеству и их стоимости проводится перерасчет лимита в системе Больничной кассы. При следующем обращении к зубному врачу в течение того же календарного года, у человека есть право получить льготу от Больничной кассы при оплате услуг в размере оставшегося остатка лимита.

Лимит компенсации действует в течение одного календарного года и его нельзя перенести на следующий год. Если у человека лимит был использован полностью, то у оказателя услуг нет обязательств оказывать услуги по ценам из списка компенсируемых Больничной кассой услуг.